Le Docteur Deutsch s’est spécialisé au fil des années sur la tête et le cou. Voici pour lui les éléments qui constituent un bon diagnostic esthétique du visage et qui vont conduire à un excellent choix thérapeutique. Il lui faut pour cela 1 heure pour une première consultation.

1/ Les éléments subjectifs :

• Les émotions que l’on ressent à la vue d’un visage et lors de ses expressions naturelles (ressenties aussi par le patient lui-même lorsqu’il se regarde dans un miroir).
• La photogénie qui peut diminuer avec l’âge. Il est utile de la comparer avec des photos antérieures.
• L’évaluation subjective détermine la recherche de l’impression de « naturel », d’harmonie et d’équilibre (De nombreuses études ont prouvé que dans toutes les cultures, la grande majorité des sujets choisit toujours les mêmes portraits qui portent ces caractéristiques universelles)

Conclusion : Le médecin esthétique doit s’interroger sur les émotions négatives qu’il ressent et en chercher l’origine, tout en les confrontant au ressenti du patient (sensation de vieillir, tristesse, amertume, sévérité, relâchement, etc). Puis il se doit de proposer un travail qui rétablit des émotions positives.

A/ Les proportions du visage 

Elles ont été bien codifiées et le nombre d’or paraît en être une clef essentielle. Elles conditionnent l’équilibre du visage. Elles sont bien sur différentes suivant le sexe. Les critères culturels et ethniques peuvent aussi intervenir. Si les bonnes proportions ne sont pas respectées, est-ce du à la morphologie (l’héritage génétique) ou à des modifications progressives dans le temps ? Ces questions orientent vers les bonnes solutions.

Quelques repères :

• De face, le visage se divise en 3 tiers, dans les sens horizontal et vertical. L’écartement des yeux et la largeur de la bouche dépendent de la forme du visage (ovale, carré, rond, allongé). Les commissures sont à la verticale des pupilles. Le menton est plus carré chez l’homme, plus pointu chez la femme. La forme des yeux et des lèvres est importante et différente suivant les sexes. Les pommettes, plus ou moins marquées, doivent être hautes. Le sourire doit permettre d’exposer les incisives supérieures, mais pas les gencives.
• De profil, le front est convexe, la ligne de Steiner relie le nez, les lèvres et le menton : toute déviation notable par rapport à cette ligne doit être analysée et corrigée.

B/ Les tissus de soutien situés sous la peau

Il s’agit des os, muscles et tissu graisseux. Leur atrophie même partielle, entraine inévitablement une perte de volume, d’où des phénomènes de relâchement de proche en proche.
Conséquence : il faut lutter contre cette atrophie ou la compenser.

Pour appréhender les tissus de soutien, usons de la similitude avec un lit :

• Le plan le plus profond est l’os (il forme la structure solide du lit) : avec l’âge, certaines zones s’amincissent (c’est pourquoi il est possible de donner un âge à un crane). Cette minime résorption osseuse, en fragilisant la structure solide, peut entrainer des modifications de tension sur les multiples petits muscles avoisinants. D’autre part, les structures osseuses projetées, selon qu’elles sont plus ou moins marquées, (comme l’os malaire qui donne des pommettes ou l’os maxillaire inférieur avec le menton), contribuent à la personnalisation du visage, ainsi qu’à ses caractères ethniques. On peut tenter de palier à la résorption partielle de l’os sur certaines zones, en injectant à son contact un implant spécial, ou en plaçant chirurgicalement un implant solide.

• Le deuxième plan, situé directement sur l’os, est le tissu graisseux profond. Il est surtout présent au niveau des tempes, de la région des orbites, des pommettes, des joues et du menton. Il fait office de « sommier », permettant au « matelas » constitué par les muscles, de rester bien ferme et tendu. Les personnes maigres du visage n’en possèdent qu’une fine couche et ont tendance à paraître plus âgés. Pour tout un chacun, si cette graisse profonde vient à diminuer (programmation génétique, amaigrissement, maladie, vieillissement), une cascade d’événements indésirables vont se produire : en premier lieu, les muscles qui recouvrent des zones stratégiques, n’étant plus soutenues, se relâchent et se distendent.
  Le rétablissement des volumes profonds est devenu le fondement et un des enjeux majeurs de la médecine esthétique appliquée au visage. La technique nécessite une connaissance approfondie de l’anatomie du visage et une bonne expérience. (Elle est paradoxalement quasi indolore, car s’effectuant sous les muscles et les vaisseaux).

• Le troisième plan est celui de l’armada des muscles de la face, petits et grands, faibles ou puissants, qui permettent la mimique, les expressions et les fonctions vitales telles que la mastication ou l’occlusion des yeux. Le plan musculaire forme un véritable « matelas », constitué en trois couches : profonde, moyenne et superficielle. Ce plan se divise en muscles agonistes et antagonistes, c’est à dire qu’il se trouve toujours un muscle ou un groupe de muscles, pour tirer dans le sens contraire d’autres muscles. (Par exemple le muscle frontal tire vers le haut, tandis que les muscles des sourcils et des paupières supérieures tirent vers le bas). Chaque contraction d’un muscle (commandé par un nerf moteur), est suivie d’une relaxation. Mais même relaxé, le muscle conserve un tonus de repos. Lorsque celui-ci est trop fort, quelque soit l’âge, il peut provoquer des rides et des plis d’expression permanents (c’est le cas des rides du front : l’injection de toxine botulique dans les muscles frontaux les détend durablement, ce qui a pour effet de faire disparaître les rides du lion et les rides horizontales). Chacun sait que les muscles du corps deviennent de moins en moins souples avec l’âge. Il en est de même avec les muscles faciaux : ils se raidissent, augmentant ainsi leur tonus de repos (Ainsi les « platysmas » : ces deux muscles très minces et plats du cou, finissent par devenir de véritables et permanentes « cordes » platysmales, très inesthétiques et qui « marquent l’âge d’un sujet) On va rechercher tout ce qui pourrait être fait pour éviter cette raideur progressive des muscles. L’utilisation de la toxine botulique est un de ces moyens, plutôt « cosmétique » car très transitoire, et l’arrêt de son utilisation montre rarement un bénéfice à long terme. De plus, on ne peut traiter que certains muscles, sous peine de modifier radicalement les expressions du visage. On préconise des exercices de relaxation des muscles du visage (sorte de « Yoga » du visage), pour ralentir les processus du vieillissement, mais aussi tout ce qui peut améliorer l’oxygénation des muscles tout en favorisant les processus métaboliques antioxydants, y compris par voie interne.

L’intervention médicale qui paraît finalement le plus logique et le plus efficace, est de reconstituer un bon « sommier », sur lequel les muscles vont pouvoir se détendre de nouveau. Cela se fait par injection directe d’un volume adéquat au niveau de la couche graisseuse profonde (on utilise de la graisse du sujet lui-même prélevée au bloc opératoire, ou un implant résorbable « volumateur », à longue durée d’action)

De fines membranes fibreuses très résistantes : les aponévroses (que l’on peut assimiler à des « draps ») recouvrent et protègent les muscles. Elles peuvent se diviser en aponévroses superficielles et profondes. Surtout, elles envoient des  expansions fibreuses et se fixent sur certains points profonds de la peau, créant  des « accroches » très fortes. Grâce à ces dernières, la contraction des muscles entraîne la peau, permettant ainsi les mimiques. Ce système complexe intéractif est appelé « Système Musculo Aponévrotique Superficiel » (SMAS). D’où l’importance cruciale de ces points d’accroche au niveau du visage.

Jusqu’à présent le chirurgien réalise son lifting en remettant en tension le SMAS grâce à des fils non résorbables qui fixent les tissus. Il doit inciser largement la peau sous anesthésie générale. À présent, le médecin esthétique glisse des fils (comportant des crans ou des cônes) au niveau du SMAS, sans inciser la peau et sous anesthésie locale, puis les met en tension, attirant avec eux la peau et le tissu graisseux, qui restent ainsi fixés.

• Le quatrième plan est constitué par la graisse superficielle sous cutanée : cette couche, sorte de « molleton » qui protège le matelas musculaire, n’existe pas partout, mais elle donne ce surplus de volume qui donne au visage ses caractéristiques personnelles, voire ethniques, avec son aspect plus ou moins arrondi et tendu, surtout au niveau des pommettes et du pourtour de la bouche. Cette graisse est solidaire des muscles sous jacents (on dit qu’elle se « mobilise » avec les expressions faciales, c’est à dire qu’elle bouge elle aussi lors de la contraction de certains muscles). Même si l’on se doit de rétablir de bons volumes superficiels, il faut être très prudent, sous peine d’obtenir des expressions faciales exagérées et inesthétiques (c’est ce qui se produit avec des praticiens non expérimentés et qui fait souvent peur au public).

C/ La Peau, qui sépare le  « dedans du dehors », est une « couverture » protectrice fixée au SMAS en de nombreux points, ce qui lui permet de suivre les mouvements des muscles lorsque ceux-ci se contractent ou se relâchent. Son épaisseur varie énormément selon les zones du visage (très fine au niveau des paupières, épaisse au niveau du menton). Elle est constituée de trois couches : l’hypoderme est la plus profonde, puis le derme est la plus riche, enfin l’épiderme recouvre surface et donne la pigmentation

L’hypoderme comportant aussi des cellules adipeuses, il est parfois difficile de le distinguer de la partie sous cutanée. Cette zone un peu floue est la cible privilégiée des techniques dites « d’induction tissulaire », consistant à injecter des produits qui stimulent la production de collagène et d’un tissu conjonctif plus riche.

Le derme se situe naturellement au dessus de l’hypoderme : partie noble de la peau, siège du tissu conjonctif, des fibroblastes (cellules « mères » à l’origine de 65% de notre corps), des fibres, de l’eau et de la microcirculation, il confère à la peau son élasticité et sa résistance. Il est régulièrement attaqué par les rayons ultra violets (le soleil), et asphyxié par le tabagisme (la nicotine entrainant une contraction des micro capillaires sanguins). Hydrater et stimuler sont les deux procédés majeurs pour aider le derme à lutter contre la dégradation et le vieillissement : injections, peelings, énergies lumineuses, thermiques ou ultrasoniques, s’y emploient.

La « couche basale » sépare le derme de l’épiderme : c’est une ligne très sinueuse, (formant des « papilles dermiques » comme des « doigts de gants »). Elle filtre les échanges entre derme et épiderme. Cette ligne s’aplatit avec l’âge, entrainant relâchement, allongement et perte d’élasticité cutanés. C’est à partir de cette couche que se renouvelle l’épiderme. De nombreuses techniques permettent de la stimuler.

L’épiderme en surface, est constitué d’un « pavage » de cellules, répartis sur plusieurs couches, s’aplatissant et perdant leur noyau en remontant vers la surface, finissant en kératine plus ou moins épaisse (fine sur le visage, « corne » sur les pieds) . Il est « lubrifié » et protégé par le sébum produit par les glandes sébacées et régule la température du corps par la sueur secrétée par les glandes sudorales. Il contient les cellules pigmentaires (mélanocytes), qui donnent la couleur naturelle à la peau et qui, stimulées (soleil ou inflammation), provoquent le bronzage ou les tâches brunes. L’épiderme se renouvelle en permanence (« turn over ») et interagit avec le derme. Les abrasions ou peelings chimiques très superficiels accélèrent le turn over et grâce à la légère inflammation produite, stimulent le derme.

Le médecin esthétique doit établir quel est l’état d’altération ou de vieillissement de la peau (épiderme, derme et hypoderme) ? Est-elle tâchée, ridée, relâchée ? et dans quelles zones particulières du visage ?

Il doit ensuite rechercher les causes des altérations ou celles d’un vieillissement accéléré sur une zone particulière du visage.

Puis pour le traitement, il doit choisir la meilleure technique, qui doit combiner l’efficacité et la sécurité (car en général, plusieurs techniques existent pour la même indication)